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イベント・セミナーお申込み

以下イベントは、原則として大田区在住・在勤の方を対象とします。

*必須入力項目

イベント名 eラーニング ライブラリ
参加者名:
参加者名
所属部署名
生年月日
年齢
性別
フリガナ
参加者が複数の場合は、全員分を記入例に従ってご記入ください。

(記入例)大田 連子(オオタ レンコ) 総務部 1964/04/08 46才 女

会社名
*会社組織でない方は「なし」とご記入ください。
従業員数 人  *会社組織でない方は「0」とご記入ください。
郵便番号
ご連絡先住所
電話番号
*数字は半角でご入力ください(例:03-1234-5678)
ファックス番号:
*数字は半角でご入力ください(例:03-1234-5678)
メールアドレス *複数でお申込みの方は代表者のメールアドレスのみご記入ください。

確認の為、再度入力をお願いします。
備考: ご質問などありましたら、ご自由にご記入ください。